BULLETIN D’ADHÉSION RHA

NOM:
.
PRENOM:
.
ORGANISME:
.	Catégorie de membre:
ADRESSE:
.
TÉLÉPHONE:
.	Semence (étudiant) 15$
TÉLÉCOPIEUR:
.	Jardin (membre régulier) 21$
COURRIEL:
.	Planète (soutien) 72$
OCCUPATION/TRAVAIL
.	Univers (corporatif)270$
INTÉRÊTS PARTICULIERS
.

Une carte de membre vous sera envoyée par la poste.